Региональное
Законодательство
Курганской области

Приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 26.10.2015 N 1108 "О внесении изменений в Приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 4 августа 2015 года N 848 "Об организации работы по обработке и защите персональных данных в Департаменте здравоохранения Курганской области"

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 26 октября 2015 г. № 1108

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 4 АВГУСТА 2015
ГОДА № 848 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОБРАБОТКЕ И ЗАЩИТЕ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ДЕПАРТАМЕНТЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ"

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 года № 211 "Об утверждении перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами" приказываю:

1. В Приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 4 августа 2015 года № 848 "Об организации работы по обработке и защите персональных данных в Департаменте здравоохранения Курганской области" внести следующие изменения:
1) в пункте 14 приложения 1 слова "отделом правовой и кадровой работы" заменить словами "отделом правовой и организационно-кадровой работы";
2) приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему Приказу;
3) приложение 7 изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему Приказу;
4) приложение 10 изложить в редакции согласно приложению 3 к настоящему Приказу;
5) в приложениях 15, 16 и 17 слова "Согласии на обработку персональных данных" заменить словами "Согласие на обработку персональных данных".
2. Опубликовать настоящий Приказ в установленном порядке.
3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Департамента здравоохранения Курганской области Власова П.А.

Директор
Департамента здравоохранения
Курганской области
Л.И.КОКОРИНА





Приложение 1
к Приказу
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 26 октября 2015 г. № 1108
"О внесении изменений в Приказ
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 4 августа 2015 года № 848
"Об организации работы по обработке
и защите персональных данных в
Департаменте здравоохранения
Курганской области"

"Приложение 6
к Приказу
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 4 августа 2015 г. № 848
"Об организации работы
по обработке и защите
персональных данных в
Департаменте здравоохранения
Курганской области"

ПЕРЕЧЕНЬ
ДОЛЖНОСТЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
И ДОЛЖНОСТЕЙ, НЕ ОТНЕСЕННЫХ К ГОСУДАРСТВЕННЫМ
ДОЛЖНОСТЯМ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ И ДОЛЖНОСТЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ДЕПАРТАМЕНТЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ЗАМЕЩЕНИЕ
КОТОРЫХ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАБОТКИ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ДОСТУПА К ПЕРСОНАЛЬНЫМ
ДАННЫМ И (ИЛИ) ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО
ОБЕЗЛИЧИВАНИЮ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1. Ведущий специалист отдела бухгалтерского учета и отчетности Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
2. Ведущий специалист отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
3. Ведущий специалист отдела лицензирования Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
4. Ведущий специалист финансово-экономического отдела Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
5. Ведущий специалист сектора анализа и программного развития отдела организации медицинской помощи взрослому населению Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
6. Ведущий специалист сектора кадровой работы отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
7. Ведущий специалист сектора специальной работы отдела материально-технического обеспечения и специальной работы Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
8. Ведущий специалист службы оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела организации лекарственного обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
9. Ведущий специалист службы учета служебной корреспонденции отдела контроля качества медицинской помощи и учета служебной корреспонденции Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
10. Главный специалист сектора организационной работы отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
11. Главный специалист отдела бухгалтерского учета и отчетности Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области - заместитель главного бухгалтера;
12. Главный специалист отдела бухгалтерского учета и отчетности Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
13. Главный специалист отдела контроля качества медицинской помощи и учета служебной корреспонденции Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
14. Главный специалист отдела организации медицинской помощи взрослому населению Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
15. Главный специалист отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
16. Главный специалист отдела лицензирования Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
17. Главный специалист отдела материально-технического обеспечения и специальной работы Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
18. Главный специалист отдела организации лекарственного обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
19. Главный специалист сектора анализа и программного развития отдела организации медицинской помощи взрослому населению Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
20. Главный специалист сектора кадровой работы отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
21. Главный специалист сектора правовой работы отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
22. Главный специалист сектора по планированию финансово-экономического отдела Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
23. Главный специалист службы оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела организации лекарственного обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
24. Главный специалист службы по охране труда отдела материально-технического обеспечения и специальной работы Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
25. Главный специалист финансово-экономического отдела Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
26. Директор Департамента здравоохранения Курганской области;
27. Заведующий сектором анализа и программного развития отдела организации медицинской помощи взрослому населению Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
28. Заведующий сектором организационной работы отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
29. Заведующий сектором правовой работы отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
30. Заведующий сектором специальной работы отдела материально-технического обеспечения и специальной работы Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
31. Заместитель директора Департамента здравоохранения Курганской области - начальник Управления организации медицинской помощи;
32. Заместитель директора Департамента здравоохранения Курганской области - начальник Управления финансового и материально-технического обеспечения;
33. Заместитель начальника отдела правовой и организационно-кадровой работы Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области - заведующий сектором кадровой работы;
34. Заместитель начальника Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области - начальник отдела правовой и организационно-кадровой работы;
35. Заместитель начальника Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области - начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению;
36. Заместитель начальника Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области - начальник финансово-экономического отдела;
37. Заместитель начальника финансово-экономического отдела Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области - заведующий сектором по планированию;
38. Начальник отдела организации лекарственного обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
39. Начальник отдела бухгалтерского учета и отчетности Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области - главный бухгалтер;
40. Начальник отдела контроля качества медицинской помощи и учета служебной корреспонденции Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
41. Начальник отдела лицензирования Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
42. Начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области
43. Начальник отдела материально-технического обеспечения и специальной работы Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
44. Начальник Управления лицензирования, правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области;
45. Первый заместитель директора Департамента здравоохранения Курганской области;
46. Специалист 1 разряда отдела бухгалтерского учета и отчетности Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
47. Специалист 1 разряда службы учета служебной корреспонденции отдела контроля качества медицинской помощи и учета служебной корреспонденции Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
48. Специалист 1 разряда финансово-экономического отдела Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области;
49. Специалист службы учета служебной корреспонденции отдела контроля качества медицинской помощи и учета служебной корреспонденции Управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Курганской области;
50. Главный инженер по обслуживанию информационных систем сектора специальной работы отдела материально-технического обеспечения и специальной работы Управления финансового и материально-технического обеспечения Департамента здравоохранения Курганской области.".





Приложение 2
к Приказу
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 26 октября 2015 г. № 1108
"О внесении изменений в Приказ
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 4 августа 2015 года № 848
"Об организации работы по обработке
и защите персональных данных в
Департаменте здравоохранения
Курганской области"

"Приложение 7
к Приказу
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 4 августа 2015 г. № 848
"Об организации работы
по обработке и защите
персональных данных в
Департаменте здравоохранения
Курганской области"

ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО
КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ЗАМЕЩАЮЩЕГО ДОЛЖНОСТЬ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ДЕПАРТАМЕНТЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Департамент здравоохранения Курганской области
______________________________________________
(наименование (Ф.И.О.) оператора)

640024, г. Курган, ул. Томина, 49
______________________________________________
(адрес оператора)
______________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
______________________________________________
(адрес, где зарегистрирован субъект
персональных данных)
______________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего
его личность)
______________________________________________
(дата выдачи указанного документа)
______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Согласие на обработку персональных данных

В целях обеспечения соблюдения норм законодательства о государственной гражданской службе и противодействии коррупции, трудового законодательства свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных, перечисленных ниже, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение:
- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения);
- число, месяц, год рождения;
- место рождения;
- информация о гражданстве;
- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;
- адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);
- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;
- данные страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- данные страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
- данные свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния;
- семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках;
- сведения о воинском учете и данные документов воинского учета;
- сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);
- сведения об ученой степени (звании);
- информация о владении иностранными языками, степень владения;
- сведения об отсутствии у гражданина Российской Федерации заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению;
- фотография;
- сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных, заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);
- информация, содержащаяся в служебном контракте (трудовом договоре), дополнительных соглашениях к служебному контракту (трудовому договору);
- сведения о пребывании за границей;
- информация о классном чине государственной гражданской службы Российской Федерации (в том числе дипломатическом ранге, воинском или специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации), квалификационном разряде государственной гражданской службы (квалификационном разряде или классном чине муниципальной службы);
- информация о наличии или отсутствии судимости;
- информация об оформленных допусках к государственной тайне;
- сведения о государственных наградах, иных наградах, знаках отличия и поощрениях;
- сведения о дополнительном профессиональном образовании;
- информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания;
- номера лицевого счета, текущего счета, банковской карты;
- сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Курганской области, лица, замещающего должность государственной гражданской службы Курганской области, включенную в перечень, установленный нормативным правовым актом Российской Федерации, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;
- сведения о расходах лиц, замещающих должности государственной гражданской службы Курганской области, включенные в перечни, установленные законами и нормативными правовыми актами органов государственной власти Курганской области, также о расходах их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;
- размещение сведений о расходах лиц, замещающих должности государственной гражданской службы Курганской области, включенные в перечни, установленные законами и нормативными правовыми актами органов государственной власти Курганской области, также о расходах их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей на официальном сайте Департамента;
- табельный номер;
- иные персональные данные, необходимые для реализации государственно-служебных (служебных (трудовых) отношений, законодательства о противодействии коррупции).
Распространение и предоставление персональных данных осуществляется Департаментом здравоохранения Курганской области (далее - Департамент) в установленных действующим законодательством случаях.
Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение всего срока государственной гражданской службы Курганской области субъекта персональных данных в Департаменте до момента достижения цели обработки персональных данных, для которой оно получено.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании составленного в произвольной форме письменного заявления.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10, и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".

___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_____________________
(дата)".





Приложение 3
к Приказу
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 26 октября 2015 г. № 1108
"О внесении изменений в Приказ
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 4 августа 2015 года № 848
"Об организации работы по обработке
и защите персональных данных в
Департаменте здравоохранения
Курганской области"

"Приложение 10
к Приказу
Департамента здравоохранения
Курганской области
от 4 августа 2015 г. № 848
"Об организации работы
по обработке и защите
персональных данных в
Департаменте здравоохранения
Курганской области"

ТИПОВАЯ ФОРМА
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО
НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ РУКОВОДИТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ЛИЦА, ЗАМЕЩАЮЩЕГО
ДОЛЖНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Департамент здравоохранения Курганской области
______________________________________________
(наименование (Ф.И.О.) оператора)

640024, г. Курган, ул. Томина, 49
______________________________________________
(адрес оператора)
______________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
______________________________________________
(адрес, где зарегистрирован субъект
персональных данных)
______________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего
его личность)
______________________________________________
(дата выдачи указанного документа)
______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Согласие на обработку персональных данных

В целях обеспечения соблюдения норм трудового законодательства, законодательства о противодействии коррупции, бухгалтерском учете и иных нормативных правовых актов Российской Федерации свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных, перечисленных ниже, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение:
- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения);
- число, месяц, год рождения;
- место рождения;
- информация о гражданстве;
- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;
- адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);
- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;
- данные страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- данные страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
- данные свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния;
- семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках;
- сведения о воинском учете и данные документов воинского учета;
- сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);
- сведения об ученой степени (звании);
- информация о владении иностранными языками, степень владения;
- медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение);
- фотография;
- сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных, заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);
- информация, содержащаяся в трудовом договоре, дополнительных соглашениях к трудовому договору;
- сведения о пребывании за границей;
- информация о квалификационной категории (в том числе о классном чине государственной гражданской службы Российской Федерации, дипломатическом ранге, воинском или специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации), квалификационном разряде государственной гражданской службы (квалификационном разряде или классном чине муниципальной службы);
- информация о наличии или отсутствии судимости;
- информация об оформленных допусках к государственной тайне;
- сведения о государственных наградах, иных наградах, знаках отличия и поощрениях;
- сведения о дополнительном профессиональном образовании;
- информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания;
- номера лицевого счета, текущего счета, банковской карты;
- сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности руководителя государственного учреждения Курганской области, лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Курганской области, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;
- сведения о расходах лиц, замещающих должности руководителей государственных учреждений Курганской области, также о расходах их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;
- размещение сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего должность руководителя государственного учреждения Курганской области, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей на официальном сайте Департамента;
- табельный номер.
Распространение и предоставление персональных данных осуществляется Департаментом здравоохранения Курганской области (далее - Департамент) в установленных действующим законодательством случаях.
Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение всего срока работы субъекта персональных данных в Департаменте до момента достижения цели обработки персональных данных, для которой оно получено.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании составленного в произвольной форме письменного заявления.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10, и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".

___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_____________________
(дата)".


------------------------------------------------------------------